Em documento às autoridades, COMLAT propõe que atualização do CID-11 seja reavaliada

A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) segue atuando junto ao Comitê Latino Americano (COMLAT), filiado à International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), para evitar que o termo velhice seja inserido, de forma equivocada, na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11)
Recentemente, o COMLAT encaminhou à Organização Mundial da Saúde (OMS), Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e ao Comitê de Redação do CID-11 uma proposta formal com o intuito de fomentar a importância de reconsiderar a decisão, uma vez que ela gera diversos prejuízos de ordem social à população idosa.

Veja na íntegra o documento encaminhado pelo COMLAT às autoridades:

Prezadas Autoridades da OMS, OPAS e Comitê de Redação do CID-11

O Comitê Regional da América Latina (COMLAT) estabeleceu uma proposta formal a considerar na atualização dos Códigos CID-11, de acordo com os usos que lhe serão dados no momento do curso de vida no que diz respeito à Velhice.

Tendo em conta que os códigos utilizam identificadores únicos de recursos e serviços na web para atribuir as categorias e assim alinhar e vincular outras classificações internacionais, mesmo com a medicina tradicional, sugerimos como uma equipe que se dedica à Geriatria e Gerontologia, que a terminologia utilizada deva adaptar-se à interpretação idiomática para evitar estigmatizar a velhice como doença, principalmente quando a expectativa de vida no mundo permite que se desfrute da longevidade com muito boa saúde.

As mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento não se aplicaria a velhice como uma doença, que pode surgir em qualquer idade; associamos bibliografia a este respeito:

• O envelhecimento não é um fenômeno linear, mas um processo simples e individual, onde a relação com o tempo é vivenciada de forma diferenciada, de acordo com o maior ou menor grau de deterioração orgânica. (BEAUVOIR, Simone de. Tradução de Maria Helena Franco Monteiro. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990)

• “A doença é um grupo de disfunções em qualquer sistema do organismo humano ”. Mechanisms of Ageing and Development 189 (2020) 111230D.

• Envelhecimento (doravante, envelhecimento biológico) pode ser definido como (Calimport e Bentley, 2019) uma rede complexa inter-relacionada de desvios fenotípicos progressivos funcionalmente prejudiciais (com relação ao fenótipo do adulto jovem) que está subjacente ao envelhecimento biológico, levando a uma diminuição na adaptabilidade, em a função fisiológica e mental dos indivíduos, bem como na resiliência. (Khaltourina, et al. 0047-6374 / © 2020 Published by Elsevier B.V)

• “O processo de envelhecimento é um fenômeno fisiológico normal e nunca deve ser confundido com patológico” (Tratado de Medicina Geriátrica. (2015) Pedro Abizanda Soler y Rodríguez Mañas Leocadio. Pag 98. Elsevier Barcelona)

• O risco da postura atual sobre o envelhecimento na CID-11 reforçaria as crenças amplamente prevalentes sobre a discriminação por idade na sociedade, bem como nos profissionais de saúde mental e médica. Em sua forma atual, os idosos muitas vezes estão em desvantagem socioambiental. www.thelancet.com/healthylongevity Vol 2 October 2021 Published by Elsevier Ltd).

• As flagrantes violações dos direitos humanos dos idosos levaram merecidamente a uma maior atenção global e a uma maior sensibilidade social para a questão da discriminação por idade. Essa abordagem da discriminação por idade deve ser levada em consideração ao deliberar sobre a questão da inclusão da velhice na CID-11 como um paradigma. A dupla pandemia de discriminação por idade criou uma situação crítica, sobreposta aos ferimentos infligidos aos idosos pela pandemia COVID-19. Uma em cada duas pessoas é discriminada.

• A proposta de inclusão do envelhecimento na CID-11 é central para esta crise, repleta de desafios e destinada a criar consequências negativas indesejadas.

• Consideramos de forma especial, que se inclua a “Avaliação Geriátrica Ampla” AGA Compreensiva do idoso saudável, bem como haja acompanhamento e triagem de controle para a população infantil saudável, materna e outros tipos de população; de forma que os códigos possibilitem identificar não só as doenças, mas também processos e acompanhamentos que fortaleçam as ações sócio sanitárias na promoção e manutenção da saúde.

• Nesse sentido, a classificação CID-11 apresenta Early Geriatric y Late Geriatric , como períodos entre 65 e 84 anos e entre 85 até o final da vida correspondentemente, levando em consideração apenas o parâmetro cronológico e não o biológico, fisiológico ou ambiental segundo às múltiplas e diversas formas de envelhecer.

• Em relação aos referidos Códigos de Extensão X mencionados: Período Geriátrico Inicial XT 19- e Final – XT13 .

“Definir uma idade como ponto de corte como limite para o ingresso na velhice (como a separação em períodos) faz pouco sentido na medida em que a variabilidade individual ao estabelecer a regularidade e as características com que vai avançando nosso declínio é extraordinariamente ampla” (Rivera Casado, en Tratado de Neuropsicogeriatría (Pedro Gil Gregorio) SEGG, Madrid 2010).

“A idade como tal e considerada isoladamente não deve ser o elemento chave na tomada de decisões diagnósticas ou terapêuticas que afetam uma pessoa específica. Recorrer à idade, além de inapropriado, é discriminatório ” (Rivera Casado, en Tratado de Neuropsicogeriatría (Pedro Gil Gregorio) SEGG, Madrid 2010).

É importante compreender que os Códigos CID-11 permitirão realizar ações em saúde pública, alocando recursos e fortalecendo o conhecimento das doenças prevalentes nas diferentes trajetórias de vida, por isso nos propomos neste sentido dar maior visibilidade aos Síndromes Geriátricas tais como: fragilidade, osteosarcopenia (ou sarco-osteoporose) que têm grande impacto na qualidade de vida da pessoa e de sua família. (High prevalence of geriatric syndromes in older adults June 5, 2020 Sanford AM, Morley JE, Berg-Weger M, Lundy J, Little MO, Leonard K, et al.)

O conceito de síndrome geriátrica começou a ser utilizado na década de 1960. Inicialmente, o termo síndromes geriátricas referia-se às características que os idosos apresentam com maior frequência. Atualmente, esta denominação é usada para referir-se a um conjunto de fases originado pela conjunção de uma série de doenças que atingem enorme prevalência em idosos e que são origem frequente de incapacidade funcional ou social.

• As grandes síndromes geriátricas, também conhecidas como os 4 gigantes da Geriatria, incluem: imobilidade, instabilidade-quedas, incontinência urinária e deficiência cognitiva (Isaacs B: The Challenge of Geriatric Medicine, Oxford, 1992) devem ser consideradas como:

Fragilidade é uma entidade clínica muito mais homogênea e bem definida, o que infelizmente priva alguns idosos da oportunidade de longevidade, inviabilizando o processo de envelhecimento saudável. Como cientistas,devemos tentar compreender os determinantes da fragilidade com mais clareza e incluí-los em nosso léxico diagnóstico, o que ajudaria a elevar sua importância para médicos, acadêmicos e pesquisadores, para o benefício da sociedade.

Uma forma de passar do modelo de notificação puramente baseado na doença para um que incorpore a fragilidade como uma entidade clínica muito mais homogênea e bem definida, o que infelizmente priva alguns idosos da oportunidade de longevidade, inviabilizando o processo de envelhecimento saudável. A fragilidade também é determinada por diversos fatores, incluindo biológicos e socioeconômicos. Portanto, o diagnóstico oportuno e o manejo abrangente da fragilidade podem ajudar muito na prevenção da morbidade e mortalidade em idosos. (www.thelancet.com/healthy-longevity Vol. 2 de outubro de 2021 Kiran Rabheru, Gabriel Ivbijaro, Carlos Augusto de Mendonca Lima)

“Entre os termos que gozam de crescente suporte experimental e bibliográfico estão ‘fragilidade’ e ‘perda de capacidade intrínseca’, que proporcionam uma precisão muito maior na definição da condição de quem não goza de um envelhecimento saudável.” (Cano-Gutierrez C, Gutiérrez-Robledo LM, Lourenço R, Marín PP, Morales Martínez F, Parodi J, et al. La vejez y la nueva CIE-11: posición de la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor. Rev Panam Salud Publica. 2021;45:e112. https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.112)

Instabilidade – quedas constituem uma das síndromes geriátricas mais importantes devido à alta incidência e alta morbimortalidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define queda como “a consequência de qualquer evento que lance uma pessoa ao chão contra a sua vontade”. Essa definição abrange cenários clínicos heterogêneos, que vão desde uma queda acidental durante a prática de esportes, até uma causa cardíaca ou um evento vascular.

Quedas ocorrem em qualquer idade, sendo crianças e idosos os grupos com maior incidência. No entanto, as sequelas são muito diferentes em ambos, com alta mortalidade e incapacidade nos idosos. Estima-se que 7% dos atendimentos de emergência realizados por idosos sejam decorrentes de queda e, destes, 40% terminam em internação. Antes dos 75 anos, as quedas são mais frequentes nas mulheres, que também têm o dobro da probabilidade de sequela grave associada, apesar de a mortalidade ser mais elevada nos homens, possivelmente devido a diferentes mecanismos de queda. (Revista médica de Costa Rica y Centroamérica LXXI (617) 807 – 810, 2015. Laura María Álvarez Rodríguez)

As quedas são um importante problema de saúde para os idosos, sendo favorecidas por múltiplas causas, doenças cardiovasculares, osteoarticulares, vestibulares, câncer e tratamentos (rádio ou quimioterapias) podem aumentar o risco de quedas ou lesões relacionadas a estes. Além disso, o aumento da queda pode ser devido à osteoporose, anemia, bem como sarcopenia, neuropatias periféricas, etc. (Practical Guide to Geriatric Syndromes in Older Adults With Cancer asco.org/edbook Magnuson et all.

No entanto, no Código CID-11 MB 47.C denomina-se: TENDÊNCIA PARA QUEDA POR IDADE, quando as quedas, embora frequentes, não são produto da velhice. Esse equívoco subestima a busca exaustiva das causas. “As quedas não são uma consequência natural do processo de envelhecimento.”

(Montero-Odasso. (2005, Octubre). Gait velocity as a single predictor of adverse events in healthy seniors aged 75 years and older. The journals of gerontology , 1304-1309.Manuel Montero-Odasso, Tahir Masud, Falls and Gait Disorders in Older Adults: Causes and Consequences, Frailty and Kidney Disease, 10.1007/978-3-030-53529-2, (13-35), (2021)) (Ejercicio físico como intervención eficaz en el anciano frágil A Casas Herrero, M Izquierdo. Anales del sistema sanitario de Navarra 35 (1), 69-85, 2012

Incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina, que é objetivamente demonstrável e constitui um problema social e higiênico. Sua prevalência aumenta com a idade, atingindo 60% dos idosos hospitalizados e quase 50% daqueles internados em instituições geriátricas, ao contrário dos que vivem na comunidade, para os quais foram relatados valores de prevalência que oscilam entre 10% e 25%. Menos da metade dos pacientes afetados por esse problema procuram ajuda médica. Verificou-se que a incontinência limita 30% das pessoas que sofrem com o uso de transporte público, 45% para visitar amigos e 40% para fazer compras; portanto, é óbvio que a incontinência é um problema que gera grande dependência e isolamento social, ao qual é adicionado um alto custo de saúde derivado da necessidade de usar métodos paliativos. (Coletores, absorventes geriátricos, etc.).

Incontinência urinária e fecal são codificadas

Síndrome vestibular em idosos, vertigem, instabilidade e quedas têm incidência relevante em idosos, diminuem sua qualidade de vida e podem ser a causa de morte em idosos. (Rev.med.clin.Condes -2016: 27 (6) 872-879)

Síndrome de Imobilidade como a diminuição da capacidade de realizar atividades de vida diária, devido à deterioração das funções motoras, causas que aumentam a morbimortalidade. Os códigos MB 44.3 .Imobilidade e FB 32.3 Síndrome de Imobilidade estão contemplados.

É caracterizada por tolerância reduzida à capacidade física, fraqueza muscular progressiva e, em casos graves, perda de reflexos posturais e automatismos. Os sistemas mais afetados pela imobilidade são os cardiovasculares e musculoesqueléticos, cardiopulmonares. Também há perda de massa óssea dependendo do estresse a que o osso é submetido, entre as quais as vértebras são as mais suscetíveis. A osteoporose pode ocorrer por imobilização e posturas viciosas.

– Os códigos CID-11 incluem CA08.1Z: Rinite não alérgica não específica ou rinite de idosos; onde sabemos que embora haja aumento da produção de muco e diminuição do movimento ciliar, ele não está presente na totalidade ou na mesma intensidade em todos os idosos. (Medical Journal of Costa Rica and Central América LXXI (616) 551 – 555, 2015, Gonzales)

Declínio cognitivo: É definida como uma perda ou redução temporária ou permanente de várias funções mentais superiores em pessoas que anteriormente as mantinham intactas. Esta definição inclui condições altamente definidas, como síndrome confusional aguda ou delirium (secundária a infecções, anemia, patologia que afeta qualquer sistema, internações hospitalares, mudança de endereço, medicamentos, etc.) ou como demência de diferentes causas (doença de Alzheimer DA, demência vascular DV, doença de corpos de Lewy (DCL) e demência frontotemporal (DFT) e formas mistas) mas também abrange outras condições não definidas, ligadas a outros problemas de saúde, como hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, ácido fólico, toxinas, sífilis, etc. O déficit cognitivo leve (ou distúrbio neurocognitivo menor para o DSM V) apresenta alterações nas áreas mencionadas no referido Manual, mas não são atribuídas à velhice normal. (DSM V).

O código MB 21.0 menciona: Comprometimento Cognitivo do IDOSO e o descreve como “Comprometimento normal (não patológico) de funções corticais superiores, como pensamento, raciocínio, compreensão, cálculo, aprendizagem, linguagem e julgamento”. “O comprometimento cognitivo, embora possa afetar os jovens, é mais comum em pessoas mais velhas, uma vez que a prevalência aumenta com a idade” (Blazer, Dan; Steffens David;( 2010) Tratado de Psiquiatria Geriátrica, 4ta Edición, ed Masson. Barcelona. O fato de ser mais prevalente não o torna “normal” na idade.

• V. SEÇÃO COMPLEMENTAR PARA AVALIAÇÃO DE FUNCIONAMENTO. “A OMS propõe que a CIF se torne uma ferramenta ao serviço das administrações, profissionais e cidadãos que fornece uma linguagem comum e um quadro conceptual para a descrição e análise da deficiência, bem como da funcionalidade humana como um todo.” (Tratado de Medicina Geriátrica. (2015) Pedro Abizanda Soler y Rodríguez Mañas Leocadio. Pag 98. Elsevier Barcelona) O WHO-DAS II é um instrumento de avaliação da deficiência. No entanto, na prática clínica geriátrica, os índices de Katz, Barthel, FIM e RUG III são usados para AVD e a escala funcional da Cruz Vermelha também para AVD.

Existem também testes físicos de avaliação direta como o SPBB de Guralnik, o POMA de Tinetti para avaliar a limitação funcional. Guralnik JM, Ferrucci L. Assessing the bilding blocks of function. Utilizing Measures of functional limitation.. Am. J. Prev. Med. 2003: 25: 112-21.) Vazquez- Barquero JL et al. Cuestionario para la discapacidad WHO DASS II.
Ministerio de Trabajo y asuntos sociales. Madrid 2006 Sugerimos que a Avaliação funcional faça parte do VGI (mais específico para a disciplina em que trabalhamos).

Como Comitê Latino-Americano-COMLAT-IAGG colocamo-nos à sua disposição, em nossa posição de consultor e órgão acadêmico, para acompanhar e assessorar esses processos de classificação e definições relacionadas ao envelhecimento e velhice.